Ифликсимаб — в дозе 6 мг/кг на введение внутривенно по схеме: 0, 2, 6 нед и далее каждые 8 нед. Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с метотрексатом в дозе 15–25 мг/м2/нед.
НПВС при любых артритах. 10 мг/м2/нед. В случае тяжелого течения увеита — комбинация с циклоспорином в дозе 3,5–5 мг/кг/сут. 15–20 мг/м2 поверхности тела в неделю. В дальнейшем этот препарат вводится каждые 8 недель. Диагностика системных форм ЮРА в дебюте заболевания очень сложна. Препаратом выбора в этих ситуациях является циклоспорин.
Дифференцированная терапия различных вариантов ювенильного артрита
Смертность — в пределах 0,5–1%. М08.9 — юношеский артрит неустановленный. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного. Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.
Хирургическое лечение
Высокие дозы преднизолона (более 0,6 мг/кг/сут) купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений. Однако снижение дозы преднизолона и его отмена, как правило, приводят к обострению заболевания. А повторное назначение преднизолона в первоначальной дозе у большинства пациентов уже недостаточно эффективно.
В дальнейшем доза ГК постепенно снижается до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой. Преднизолон назначается обязательно с адекватной дозой метотрексата и/или циклоспорина (см. «Лечение юношеского артрита с системным началом»). По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше.
Ведение больных, получающих ингибиторы ФНО-альфа
В течение следующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу преднизолона. Противопоказана отмена преднизолона в течение 2–4 мес, назначенного в дозе 1,0 мг/кг и выше, у больных с ЮА с системным началом после достижения терапевтического эффекта. Дозу ГК можно начинать медленно снижать только на фоне устранения системных проявлений и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами длительностью не менее одного месяца.
Не рекомендуется назначать ГК детям в возрасте до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. Наиболее быстрая потеря костной массы на фоне лечения ГК развивается в течение первых 6–12 месяцев от начала лечения.
Условия назначения ингибиторов ФНО-альфа
Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Введение ГК проводится не чаще 1 раза в 3–6 месяцев в один и тот же сустав. Особенности локальной терапии ГК заключаются в том, что первоначальная длительность эффекта составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. В связи с этим от внутрисуставного введения ГК можно воздержаться.
Препарат официально зарегистрирован по показаниям «ювенильный ревматоидный артрит» у детей с 4-летнего возраста
При использовании НПВП в ревматологии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2–3 дня дозу можно повысить. При длительном курсовом лечении НПВП принимают после еды (в ревматологии). Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной, начинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 3–6 месяцев болезни.
В ревматологии метотрексат применяется в дозах ниже 50 мг/м2/нед и обладает слабым иммуносупрессивным и более выраженным противовоспалительным действием. Метотрексат чаще всего назначают один раз в неделю (перорально или парентерально). Это связано с тем, что более частый прием препарата, как правило, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций.
У большинства больных с системным вариантом ЮА метотрексат в дозах 10–15 мг/м2/неделю существенно не влияет на активность системных проявлений болезни. Для парентерального введения содержимое ампулы растворяют в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. При полиартрите метотрексат используется в дозах 15–25 мг/м2/неделю, при олигоартрите — 10–15 мг/м2/неделю. В этих дозах метотрексат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавливает деструкцию суставов в случае снижения лабораторных показателей активности.
При неэффективности — ГК перорально в дозе не более 0,25 мг/кг/сут в сочетании с перечисленными выше методами лечения. При назначении этанерцепта детям в возрасте до 4 лет необходимо получить информированное согласие родителей, а также согласие локального этического комитета.
